Nomor
: Kepada
Perihal
: Permohonan Surat Keterangan Yth. Bupati Indramayu
Pembelian Bahan Bakar Minyak (BBM) melalui
Kepala Dinas Koperasi, UKM,
Bersubsidi (untuk Pengecer/2tak) Perindustrian
dan Perdagangan
Kabupaten
Indramayu
di-
INDRAMAYU
I. Identitas Pemohon
1. Nama
Pemilik/Penanggungjawab
Perusahaan : ARYATI
2. Tempat
dan Tanggal lahir : Indramayu, 08-02-1982
3. Alamat
rumah/tempat tinggal : Desa Tunggulpayung Blok I RT.001 RW.001
Kecamatan
Lelea – Kabupaten Indramayu
4. Nomor
Telepon/fax/email :
II. Identitas Perusahaan
1. Nama
Perusahaan : PERTAMINI
2. Alamat
Perusahaan : Tunggulpayung
3. Nomor
Telepon/fax/email :
III. Legalitas Perusahaan
1. Nomor
KTP : 3212054802820001
2. Nomor
Surat Keterangan Usaha
dari Kelurahan/Desa : 174/SKU/DS.2010/IV/2016
IV. Kegiatan Usaha : PERTAMINI
V. Pelayanan Pembelian Bahan Bakar Minyak
(BBM) Bersubsidi di SPBU : Bensin/Pertalite
VI. Volume Pembelian Bahan Bakar Minyak
(BBM) Bersubdisi : 230 liter
Demikian
permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut
Surat Keterangan Pembelian Bahan Bakar Minyak (BBM) Bersubsidi dan atau
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Indramayu,
13 Juli 2016
Mengetahui,
Kepala Kelurahan/Desa Tunggulpayung Pemohon,
A. RASTIM ARYATI
Tidak ada komentar:
Posting Komentar